Dokumentation inom vård och omsorg är ytterst nödvändigt för att personalen ska kunna ge rätt vård. Därför har vårdpersonal dokumentationsplikt, vilket innebär att personalen ska föra journal.
Journalföring är i första hand ett arbetsredskap för hälso- och sjukvårds- och omsorgspersonal som ska bidra till en god och säker vård av patienten eller brukaren. En systematisk överblick av hälsan och vilka åtgärder som vidtagits bidrar också till en höjd vårdkvalitet. Det är visserligen olika regler för journalföring inom vården respektive omsorgen men principer, utgångspunkter och syfte är i grunden desamma.
Läs också: Varannan patient saknar dokumenterade vårdplaner
Vad ska journalen innehålla?
De viktigaste delarna i en journal är:
- observationer
- bedömningar
- beslut
- genomförda åtgärder
Uppgifterna som registreras om en patient eller brukare kommer att ingå i deras journal och felaktig journalföring kan få allvarliga konsekvenser. Här har kommunen ett ansvar att organisera journalföringen genom att utbilda, ge riktlinjer och instruktioner. Ett kompetensstöd inom vård och omsorg kan vara ett bra hjälpmedel för att se till att både erfaren och nyanställd personal har rätt kunskap.
Journalföring kan användas för att förbättra verksamheten
Journalen har även andra syften, där den agerar informationskälla för:
- patienten/brukare
- uppföljning och utveckling av verksamheten
- tillsyn och rättsliga krav
- uppgiftsskyldighet enligt lag
- forskning
Korrekt journalföring underlättar kommunikation mellan berörd personal, vilket har stor betydelse när exempelvis flera vårdgivare är involverade vid olika tidpunkter av en behandling. Journalföringen säkerställer därmed ett effektivt informationsflöde mellan olika parter.
I efterhand ska journalen påvisa vad som faktiskt har hänt, vilket är centralt vid uppföljning och utveckling av verksamheten samt vid tillsyn av rättsliga krav vid klagomål.
