Den samordnade individuella planen

När en person har behov av både socialtjänst och hälso- och sjukvård uppstår ibland utmaningar för att få samverkan att fungera. I skarven mellan kommunens och regionens ansvar riskerar viktiga insatser falla mellan stolarna på den enskildes bekostnad. Ett viktigt verktyg för att undvika detta är samordnad Individuell plan, SIP.

Vad är egentligen SIP?

Kort sagt är SIP en gemensam plan som ska upprättas när en person har behov av insatser från både kommunens socialtjänst/omsorg och hälso- och sjukvården (från kommun eller region) och det bedöms att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. Detta är ingen frivillig "extrauppgift" för verksamheterna, utan en lagstadgad skyldighet enligt socialtjänstlagen (SoL), hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso och sjukvård.

Verktyget är enkelt och kraftfullt när det gäller samverkan mellan vården och omsorgen. När planen används på rätt sätt bollas inte den enskilde mellan olika aktörer.

Tre viktiga regler för SIP

Innan vi går in på detaljerna finns det tre viktiga principer att hålla koll på:

1. Samtycke är nyckeln: En SIP får aldrig göras över huvudet på någon. Den enskilde måste ge sitt samtycke till att SIP skapas.
2. Skyndsamhet: Om behovet av SIP finns, ska planen påbörjas genast.
3. Den enskilde i centrum: Det är den enskildes behov, mål och önskemål som styr. Om den enskilde har svårt att kommunicera eller delta aktivt i planeringen, till exempel på grund av demens eller sjukdom, ansvarar vård- och omsorgsgivarna för att underlätta för den enskilde att vara delaktig.

Omsorgspersonalens roll

Även om en biståndshandläggare eller sjuksköterska ofta har huvudansvaret vid det upprättande arbetet med SIP, är omsorgspersonalen en viktig informationskälla i planeringen.

Omsorgspersonalen har ofta en bra bild av den enskildes behov och ser de små förändringarna i vardagen, vilka tider på dygnet orken tryter och vad som faktiskt fungerar i praktiken. Genom att omsorgspersonalens observationer tas tillvara och förmedlas blir förutsättningarna för att få en fungerande samverkan bättre. SIP-en ska vara ett levande dokument som fungerar i vardagen istället för att bara bli en pappersprodukt. Här kan den fasta omsorgskontakten fungera som en viktig samordnande länk i arbetet och är en tillgång i planeringen vid SIP.

Vill du läsa mer om fast omsorgskontakt kan du göra det här.

Vad ska planen innehålla?

För att en SIP ska vara till hjälp i ditt dagliga arbete ska den vara tydlig och konkret. Den ska svara på:

• Vilka insatser behövs från kommun respektive region?
• Vem ansvarar för respektive insats?
• Vilka åtgärder görs av någon annan än kommunen eller regionen?
• Vem har det övergripande ansvaret för planen?

SIP i praktiken

SIP är ett viktigt verktyg för förebyggande arbete. Arbetet med planen kan i hög grad bidra till att vi identifierar risker tidigare och planerar för det förebyggande arbetet.

Ett exempel på hur SIP kan fungera i det förebyggande arbetet är om omsorgspersonal noterar att Kalle har blivit ostadigare på benen under den senaste tiden. Denna observation kan då leda till att socialtjänsten initierar ett SIP-möte där sjukgymnasten kopplas in och tar fram ett träningsprogram, vilket dokumenteras i planen. På detta sätt får alla en gemensam målbild.

Vill du läsa mer om förebyggande arbete kan du göra det här.

Reflektion

Innan du klickar dig vidare, stanna upp och fundera:

• Hur fungerar samarbetet i er verksamhet idag när en vårdtagare har insatser från flera håll?
• Vilken kunskap om brukaren behov riskerar missas om inte omsorgspersonalens observationer tas med i en SIP?